среда, 30 декабря 2015 г.

Хирургия: чем мы рискуем, когда ложимся под нож

Некоторые процедуры, которым подвергаются пациенты от лица и во имя медицины, имеют довольно пугающую историю, убедился корреспондент BBC Future.


Невозможно без содрогания заглядывать в далекое прошлое медицины: примитивные инструменты, отсутствие анестезии и неприглядные подробности применения методов, которые в наши дни считаются исключительной принадлежностью скотобойни.


В былые времена широкое распространение имели такие приемы, как трепанация, когда удаляется часть костей черепа пациента – якобы для облегчения головной боли или после травмы либо ранения.


Археологические раскопки установили, что каждый третий череп в эпоху неолита имел дыру, либо просверленную, либо процарапанную.


Человеческая голова была особенно подвержена повреждениям от попадания камней, пущенных из пращи, ударов дубинкой и другими примитивными орудиями. Трепанацию проводили для того, чтобы снизить давление, выпустить кровь и “дурной воздух”, а также как следует проветрить мозг.


(Другие статьи сайта BBC Future на русском языке)


Что еще более поразительно, многие из этих черепов – от 50 до 90% – принадлежали людям, которым удалось выжить. Мы знаем об этом, потому что края отверстия зажили.


Процедура трепанации пользовалась популярностью в Европе как средство лечения от эпилепсии и душевных недугов вплоть до XVIII века, а позже таким способом лечили травмы головы.


Шахтеры в английском Корнуолле и в XIX веке, очевидно, настаивали на сверлении собственных черепов даже после незначительных травм в качестве меры предосторожности.


Но когда в XIX веке, словно грибы после дождя, начали возникать больницы, дыры в головах стали еще более опасными.


Проблема заключалась в гигиене, точнее, ее отсутствии: риск инфекций в этих больницах был настолько велик, что врачи сумели довести сумасшедшую идею до полного абсурда. В результате уровень смертности подскочил до 90%.


Шалости с эфиром


Если и этого мало, то не стоит забывать, что единственным болеутоляющим средством, доступным тем, у кого копались в голове острыми орудиями, было опьянение.


Спирт, гашиш и опиум были основными видами анестезии до тех пор, пока Хамфри Дэви не поставил на самом себе опыт с закисью азота или веселящим газом.


Словно провидец, он писал в 1800 году: “Закись азота при экстенсивном действии, очевидно, способна уничтожать физическую боль, поэтому, вероятно, ее можно с успехом использовать во время хирургических операций, не сопровождающихся обильным кровотечением”.


Что вполне естественно для столь безумно инновационной идеи, никто из медиков не обращал на нее внимания в течение следующих 50 лет.


Однако в то же самое время веселящий газ и эфир использовались для разного рода фокусов на вечеринках: так называемые “шалости с эфиром” были чрезвычайно популярны в Соединенных Штатах. (Более века спустя американский журналист и писатель Хантер Томас писал о воздействии эфира на человека, который под его воздействием становится “похож на деревенского забулдыгу в старинном ирландском романе”).


И вот, наконец, каких-то студентов-медиков осенило, что эфирные шалуны были, очевидно, безразличны к боли. А нельзя ли использовать этот эффект в практических целях? – задумались наблюдательные студенты.


Первую публичную анестезию с использованием эфира осуществил Уильям Мортон 16 октября 1846 года в Общеклинической больнице штата Массачусетс.


Эта идея начала быстро распространяться, особенно после того, как королева Виктория дала разрешение на использование хлороформа при рождении принца Леопольда в 1853 году.


Позже, однако, хлороформ впал в немилость из-за внезапных смертей от сердечной аритмии. Сейчас это явление известно как синдром внезапной смерти при вдыхании летучих органических растворителей подростками-токсикоманами.


В наши дни обездвижение и усыпление пациента перед операцией – рутинная практика во многих частях мира. По статистике Всемирной организации здравоохранения, ежегодно проводится 230 миллионов серьезных операций с применением анестезии (данные 2008 г.).


Но использование анестезии сопряжено с собственными рисками, и статистика смертности, связанной с обезболиванием, очень сильно зависит от уровня расходов на здравоохранение.


По данным британского Королевского колледжа анестезиологии, опасные для жизни аллергические реакции отмечаются менее чем у одного из 10 тысяч человек, и большинство из них при этом выздоравливает.


Большинство, но не все. На каждые 100 тысяч операций под общим наркозом приходится смерть примерно одного пациента (данные 2008 г. – Ред.).


Если перевести эти цифры в один шанс смерти из миллиона, т.е. в микроморты, окажется, что риск в 10 микромортов эквивалентен поездке на мотоцикле на расстояние в 60 миль (96,5 километров). Это чуть меньше, чем во время прыжка с парашютом.


Половинная степень риска или 5 микромортов возникает в результате ошибок при назначении и введении анестезии. Что полезно знать.


Риски ниже при однодневном хирургическом вмешательстве без госпитализации – и выше, если вы человек старшего возраста, а также в том случае, когда требуется экстренная операция.


Как расставить акценты


Ну хорошо, вам удалось остаться в живых после анестезии, а как обстоят дела с собственно операцией?


Одна из самых распространенных хирургических практик – аортокоронарное шунтирование (по-русски сокращенно АКШ, по-английски – CABG. Эта английская аббревиатура произносится как cabbage – кэбидж, т.е. капуста).


Такая операция облегчает симптомы стенокардии, улучшая кровообращение в сердце с использованием куска (графта) артерии или вены, извлеченного из другой части организма. Сопутствующие риски были тщательно изучены.


АКШ начали проводить в 1960-е годы. За это время уровень смертности в США снизился до 3,9% в 1990 и 3,0% в 1999 году.


В Великобритании сообщают, что доля выживаемости составляет 98,4%. Данные основаны на исходе 21248 операций, осуществленных в 2008 году.


Обратите внимание на манеру подачи этой информации. Британские цифры описывают выживаемость, а не смертность. В США люди умирают от операций, в Соединенном Королевстве – не выживают после них.


Такая разница в подаче информации – тонкое орудие, позволяющее представить результаты в более выгодном свете и затуманить различия.


Разница между показателями двух больниц, в которых выживают 98 и 96% пациентов соответственно (так подают информацию в Британии), могла бы показаться не заслуживающей особого внимания.


То же самое сравнение, поданное так, как принято в США, т.е. показывающее уровень смертности в 2% против 4%, позволяет увидеть разницу в два раза, и выглядит куда как серьезно. СМИ, например, с большей степенью вероятности ухватятся именно за такие цифры.


Какой бы способ подачи информации мы не избрали, тот факт, что в некоторых штатах США сообщение об уровне смертности является обязательным, означает, что мы можем исследовать риски более подробно.


Так, например, все больницы штата Нью-Йорк, которые проводят операции на сердце, обязаны представлять подробные сведения о каждом случае в министерство здравоохранения штата.


В 2008 году в 40 больницах хирурги сделали 10707 операций АКШ. 194 пациента умерли либо на больничной койке, либо в течение последующих 30 дней. Следовательно, уровень смертности составил 1,8%. В Великобритании сказали бы, что доля выживания составила 98,2%.


Операции на клапанах сердца сопряжены с более высокой степенью риска. После 21445 операций, проведенных в штате Нью-Йорк с 2006 по 2008 год, умерли 1120 пациентов.


Доля смертности составила, таким образом, 5,2% – или более одного случая на 20 больных. В среднем выходит 52 тысячи микромортов на одну операцию, что эквивалентно 10 тысячам погружений с аквалангом или двум вылетам на бомбометание британских Королевских ВВС во время Второй мировой войны.


Впрочем, каким бы высоким не казался риск, следует исходить из того, что без хирургического вмешательства он был бы еще выше.


Так что можно только благодарить судьбу за то, что те дни, когда людям дырявили головы просто во имя медицины, уже давно миновали.


Прочитать оригинал этой статьи на английском языке можно на сайте BBC Future.



Хирургия: чем мы рискуем, когда ложимся под нож

вторник, 29 декабря 2015 г.

Карма мозга: обречены ли мы жить в иллюзии?

Во всех духовных традициях есть представление о том, что наше восприятие реальности искажено. В индуизме и буддизме говорится о «пелене иллюзии», в христианстве — о том, что мы «видим мир гадательно, словно через тусклое стекло».


Нейроученая Венди Хэзенкамп (Wendy Hazenkamp) в своей статье для журнала Tricycle рассказывает о том, как современная наука объясняет возникновение этой иллюзии на уровне работы человеческого мозга. И о том, возможно ли это изменить.


Венди Хэзенкамп — доктор наук и работает старшим научным сотрудником в “Институте разума и жизни”, созданного Далай-ламой совместно с ведущими западными учеными. В своих исследованиях она изучает, как внимательность и блуждание ума проявляются на уровне нейронных связей.


Похоже, люди постоянно хотят что-то поменять: купить новейший гаджет, найти новую работу, улучшить свои отношения. Вещи, которые просто “такие, как есть”, не приносят им полного удовлетворения. Буддисты описывают эту ситуацию термином дуккха, обозначающим “страдание” и считают, что дуккха является неотъемлемой частью существования (хотя этот термин действительно часто переводится как “страдание”, по сути на пали дуккха означает “беспокойную нетерпеливость” — прим. пер.).


Мы часто верим, что можем достичь счастья, изменив какие-то внешние обстоятельства в нашей жизни и в нашем окружении. Мы игнорируем тот факт, что в значительной мере наши страдания поддерживаются и “увековечиваются” нашим собственным умом. Именно привычные шаблоны работы нашего ума определяют наше восприятие событий, наши эмоциональные реакции на других людей, а также то, как мы видим мир в целом: как “хороший” или как “изначально ущербный”.


Эти же шаблоны влияют на самые простые, базовые проявления нашей повседневной жизни. Наши психические и поведенческие привычки лежат в основе всего многообразия нашего жизненного опыта, и большинство из этих привычек мы просто не осознаем. Они управляют нашей жизнью, и в результате мы проживаем ее на автопилоте.


В буддизме эти привычки нашего ума имеют самое непосредственное отношение к концепции кармы. В каждый момент времени наше сознание не свободно, а жестко определено тем, в каком состоянии оно находилось в предыдущие моменты, и вся совокупность нашего прошлого опыта определяет всю совокупность нашего текущего опыта. Наши действия (к которым относится не только наше поведение, но также и мысли) оставляют следы в наших умах, и вероятность того, что в будущем мы поступим или подумаем также, увеличивается.


Корейский учитель дзен Даэнг Кун Сумин (Daehaeng Kun Sumin) описывает это так: “Люди часто относятся беспечно к тем мыслям, которым они позволяют появиться в своем уме. Они думают, что как только забудут эту мысль, она перестанет существовать. Это не так. Однажды проявившись в вашем уме, мысль продолжает функционировать, и однажды к вам возвращаются ее последствия”.


Но вот что поразительно — эти древние представления о карме (по крайней мере в том виде, в каком они описывают связь причины и следствия на протяжении одной жизни) с поразительной точностью отражают представления нейроученых о том, как работает наш мозг. Один из самых фундаментальных принципов современной нейронауки был сформулирован в 1949 году канадским нейропсихологом Дональдом Хеббом (Donald Hebb) и известен как “закон Хебба” или как “теория клеточных ансамблей”. В своей книге “Организация поведения: нейропсихологическая теория” он постулировал принцип взаимодействия нейронов, который часто описывают одной фразой — “нейроны, которые возбуждаются вместе, связываются вместе” (“Neurons that fire together, wire together”).


В этой основополагающей работе Хебб выдвинул предположение, что “любые две клетки или системы клеток, которые повторяющимся образом активны в одно и то же время, будут тяготеть к соединению, и активность в одной клетке или системе клеток будет способствовать активации другой клетки или системы клеток”. Это основная предпосылка нейропластичности — способности нашего мозга меняться в ответ на новый опыт.


Механизм нейропластичности был выявлен в результате многочисленных тщательных научных исследований, изучавших, как нейронные сети нашего мозга физически возникают и обновляются на микро-уровне. Представьте себе два нейрона, соединенных друг с другом таким образом, что активность первого нейрона повышает вероятность возбуждения второго нейрона. Если мы начнем снова и снова стимулировать два нейрона одновременно, через несколько часов точно такая же как и раньше стимуляция первого нейрона приведет к более сильному электрическому ответу со стороны второго нейрона.


Это связано с тем, что первая клетка начнет выделять больше химических нейротрансмиттеров, а вторая клетка сформирует больше рецепторов, способных воспринимать эти нейротрансмиттеры. Эти молекулярные изменения приведут к тому, что между двумя нейронами возникнут более прочные связи. Если такая совместная активация повторяется на протяжении длительного времени, нейроны физически меняют свою форму — отращивают новые дендриты, чтобы еще сильнее укрепить связь.


Это самый простой пример того, как две клетки взаимодействуют друг с другом, а в живом мозге ежесекундно происходят миллионы подобных взаимодействий. Каждый нейрон общается еще с тысячами других нейронов, порождая невероятно сложную сеть соединений. В результате непрерывного процесса возникновения новых устойчивый нейронных связей, в нашем мозге постепенно формируются новые нейронные сети, связанные с тем опытом, которые повторяется в нашей жизни чаще всего. Эти нейронные сети отражают наше личное знание о каждом конкретном объекте, человеке или ситуации, которое проявляется в нашем опыте как ощущения, воспоминания, эмоции, мысли и поведенческие реакции.


И по мере того, как мы проживаем нашу жизнь, те нейронные контуры, которые мы используем наиболее часто, становятся жесткими и невероятно устойчивыми. На практике это означает, что они включаются едва ли не на автомате, и их гораздо легче активировать по сравнению с новыми, ранее не использовавшимися, контурами. Для первичной активации этих старых контуров нужно меньше энергии, чем для активации новых, и тогда потакание своим привычкам становится в буквальном смысле “путем наименьшего сопротивления”.


Мозг можно сравнить с механизмом сохранения энергии: от 20 до 25% клеточной энергии нашего тела используется именно нашим мозгом (в то время как его вес составляет примерно 2% от веса тела), поэтому в результате мощного эволюционного давления мозг научился быть максимально эффективным и экономным. Подобно реке, которая предпочитает течь по своему руслу, вместо того, чтобы прокладывать себе новый путь к берегу, когда у мозга есть выбор между двумя действиями, он выбирает то, которое ему хорошо знакомо и повторялось много раз, потому что энергетически оно более выгодно.


Нетрудно заметить связь между этими исследованиями и концепией кармы. Любой наш субъективный опыт — идеи и мысли, эмоции и ощущения, поведение — имеют свое отражение на клеточном уровне. Миллионы нейронов оживают в сложных сетях взаимодействий, лежащих в основе каждого нашего переживания. Чем чаще воспроизводятся какие-то специфические шаблоны активности нашего ума, тем глубже становится определенная психическая колея. В результате, вовлекаясь в какую-то мысль или действие, мы более склонны в будущем повторять это вновь и вновь, так как каждая наша мысль и каждое наше действие активируют определенные нейронные связи.


С одной стороны, на это можно посмотреть просто как на механизм сохранения энергии или связь между биологической причиной и следствием. С другой стороны, это и есть закон кармы, ежедневно проявляющийся в нашей обычной жизни. Наш мозг в буквальном смысле становится тем, что мы думаем.


Эти кармические аспекты нейропластичности имеют важное применение. Согласно буддийским воззрениям, причиной страдания и непостоянства являются иллюзия и неведение — наша неспособность увидеть подлинную природу реальности. Вместо того, чтобы осознавать непостоянство и пустотность всех мирских проявлений, мы склонны рассматривать вещи как реально существующие и неизменные, обладающие независимым существованием. Мы относимся к людям и объектам вокруг нас как к отдельным, состоящим из разрозненных частей, и приписываем им некую врожденную личность. И мало того — мы вдобавок ко всему точно также относимся и к самим себе.


Это ошибочное восприятие реальности и является причиной дуккхи, в результате чего мы погружаемся в нескончаемый поток желаний и разочарований, единственной задачей которого является защита и поддержание нашего чувства “Я”.


А способность нашего мозга быть пластичным приводит к тому, что эта иллюзия поддерживается благодаря нейронному механизму, ответственному за процесс формирования понятий. Давайте рассмотрим пример того, как возникает новое понятие в ответ на новый визуальный стимул. (Этот пример взят из книги Томаса Льюиса, Фари Амини и Ричарда Лэннона “Общая теория любви”).


Представьте себе маленькую девочку, которая только начала учить буквы. Она впервые в жизни видит заглавную букву А, и эта буква написана орнаментальным шрифтом. В тот момент, когда они видит А, в визуальной системе ее мозга активируется определенная группа нейронов. В другом букваре она видит другую А — на этот раз в ее основании есть арбуз. Активируется немного другой набор нейронов — в нем будет много тех же нейронов, которые активировались в первый раз (так как у буквы А в обоих случаях есть общие элементы, которые стимулируют одни и те же нейроны), но добавятся и новые, а каких-то из первого набора не будет. В третий раз девочка увидит А, написанную каким-то другим шрифтом — и вновь активируется основная группа нейронов, связанная с неизменными элементами буквы, и какие-то дополнительные нейроны.


Каждый раз, когда ребенок видит одну и ту же букву, написанную немного иначе, активируются нейроны, связанные с восприятием элементов буквы, выглядевших одинаково во всех предыдущих случаях, и по закону Хебба они оказываются все сильнее связаны друг с другом. В случае буквы А такими выглядящими одинаково элементами являются две линии, расположенные по углом друг к другу и горизонтальная черта между ними. Когда мозг начинает находить и выделять эти одинаковые элементы в каждом новом симуле, у ребенка формируется понятие буквы “А”. Позже сюда добавится звук и понимание места этой буквы в слове.


В результате каждый раз, когда девочка будет видеть две соединенные наклонные линии и горизонтальную линию между ними, в ее мозге будет немедленно включаться нейронный контур, ассоцирующийся с восприятием буквы А, и благодаря этому она будет легко узнавать эту букву и понимать, что она видит.


Концептуальная обработка реальности невероятно удобна и полезна, когда речь идет о взаимоотношениях с миром и другими людьми. Именно благодаря способности создавать новые понятия мы можем учиться и запоминать. Без нее простейшие задачи ставили бы нас в тупик, потому что мы бы вновь и вновь, словно впервые в жизни, изучали ложку или шариковую ручку, пытаясь догадаться об их предназначении.


Но у концептуального мышления есть и обратная сторона: по самой своей природе устоявшиеся понятия нарушают непосредственность нашего восприятия. И в буддизме об этом известно давным-давно. Американский ученый Джон Данн (John Dunn) приводит в пример буддийского философа Дхармакирти, жившего в VII веке. Дхармакирти рассуждал о том, что сталкиваясь несколько раз подряд с каким-то уникальным элементом объекта, мы порождаем “ложное осознавание”. Оно является результатом того, что наш ум создает “одинаковость” (а это понятие), выделяя все объекты с таким элементом в отдельный класс — потому что это наиболее уместно для наших непосредственных нужд. Из-за привычки оперировать устойчивыми понятиями, мы не осознаем, что в действительности данный элемент объекта уникален. Напротив, мы уверены, что понятие в нашей голове отражает некую фундаментальную сущность этого объекта.


Современная когнитивная наука также подтверждает тот факт, что концептуальное мышление отвлекает нас от непосредственного восприятия. В примере с буквой А группы нейронов, связанные с различиями в написании, не образуют устойчивых связей, потому что этот визуальный стимул не повторяется — это обратная сторона закона Хебба. Из-за того, что усиливаются связи только между нейронами, связанными с восприятием одинаковых эелементов, акцент в сознании девочки смещается с уникальных и неповторимых деталей на уже знакомые. Она не воспринимает уникальность! Чистота ее восприятия в некотором роде нарушена. Концептуальные фильтры в нашем мозге порождают пелену иллюзии, скрывающую от нас истинную реальность.


Мы не замечаем взаимозависмость и непостоянство окружающего нас мира, потому что мы кристаллизуем наш опыт в заранее сформированные составные шаблоны, которые кажутся нам неизменными во времени. Мы не видим пустотности вещей, потому что верим, что наши понятия отражают сущность вещей. Нам кажется, что определенное соединение линий действительно является буквой А и всегда будет ей.


Когда речь идет о букве это не выглядит серьезной проблемой. Но проблема появляется тогда, когда мы столь же узко воспринимаем людей и более сложные явления, навешивая на них упрощающие ярлыки. И, как следствие, мы не видим других людей (и даже самих себя) во всей уникальности текущего момента. Похоже, что иллюзия — наше некорректное восприятие реальности — является естественным следствием фундаментального биологического процесса, прекрасного в своей практичности и элегантности, но и угрожающего нам большими заблуждениями.


Что же нам делать? Неужели мы обречены разыгрывать нашу жизнь, полагаясь на милость рутинных нейронных шаблонов? И буддизм, и современная нейронаука уверены, что нет. Те же самые нейропластичные свойства нашего мозга, благодаря которым мы обретаем свои кармические ограничения, могут помочь нам освободиться из плена иллюзии.


На протяжении веков люди обращались для этого к созерцательным практикам, и их опыт свидетельствует о том, что трансформация возможна. А недавно и нейронаука — отчасти именно благодаря своему тандему с буддизмом — обнаружила ранее неизвестный факт, что наш мозг может меняться на протяжении всей жизни. Это хорошие новости: если вы регулярно практикуете медитацию, вы можете изменить ваш мозг, причем весьма значительно.


Дело в том, что механизм нейропластичности активен постоянно, мозг постоянно обновляет свои нейронные сети в ответ на текущий опыт. Если мы начинаем осознанно выбирать свой текущий опыт, мы можем активировать нужные нам отделы мозга.


Благодаря регулярной практике медитации мы можем начать осознавать свои психические привычки. А заметив их, мы можем сделать выбор — следовать им или попробовать изменить их, попробовать реагировать не автоматически, а осознанно. И тогда мы можем сформировать новые устойчивые нейронные контуры. Со временем мы можем направить нашу реку в новое русло.


Но это нелегко. Мы начинаем менять глубоко укоренившиеся психические привычки, которые сформировались благодаря тысячам, если не миллионам повторений. Вдобавок ко всему, этот процесс перепрограммирования требует много энергии — это касается и усилий, которые мы прикладываем, чтобы, например, не позволять уму блуждать, и клеточной энергии, которая необходима для создания новых устойчивых синаптических связей между нейронами.


Эти процессы на биологическом уровне отражают то, что в буддизме называют “очищением кармы”, и являются первым шагом на пути к осознанию, что кроме нашей личной кармы существует еще и карма коллективная, проявляющаяся в столь же глубоко укоренившихся социальных шаблонах поведения и мышления и охватывающая не только нашу индивидуальную жизнь.


Нам нужно набраться духу, потому что временами эта работа может быть чрезвычайно изнурительной, как психически, так и физически. По мере того, как в нашем мозге начинают возникать новые нейронные пути, старые постепенно ослабевают из-за редкого использования. И это очень вдохновляющее понимание: изменения возможны, и трудности на пути естественны. Понимание того, что для создания новых устойчивых нейронных контуров нам нужно снова и снова поступать и думать по-новому, помогает нам обрести терпение в практике медитации. Если у нас хватит преданности, мы сможем создать новые здоровые психические наклонности — к мудрости и состраданию, осознанности и доброте. Вот зачем нужна практика медитации.


Вопрос, насколько мы можем в действительности выйти за пределы этой иллюзии и изменить ситуацию, при которой абстрактные понятия “овеществляют” наш текущий опыт, по прежнему открыт в нейронауке. Как мы знаем, буддизм утверждает, что человек может начать воспринимать мир напрямую и обнаружить пустотность, которая находится за пределами всех понятий.


С биологической точки зрения мы, вероятно, никогда не сможем полностью свести на нет физические проявления тех структур нашего мозга, которые ответственны за концептуальное мышление. В конце концов, оно необходимо нам для осмысленного функционирования в мире. Но благодаря практике медитации мы можем изменить свое отношение к нашим концепциям, мы можем увидеть их основания. И тогда постепенно мы сможем приподнять завесу майи и увидеть истинную природу реальности.


Перевод Анастасия Гостева



Карма мозга: обречены ли мы жить в иллюзии?